Cabe ressaltar que em 2002 o governo tentou implementar o seguro rural, por meio do Regime de Medicina Cooperativa Rural (RMCR), em uma base-piloto financiada pelo subsídio governamental de cerca de US$ 2,50 por ano e da contribuição anual dos sócios de US$ 1,25. Esse sistema assegura apenas internação (atendimentos de alta complexidade e ambulatorial) e ainda sob alta taxa de franquia, sendo sua adesão de natureza voluntária. É subsidiado pelos governos local e central (contribuição por residente rural per capita/ano). Entretanto, essa contribuição representa menos de um terço das despesas per capita com saúde nas áreas rurais (Ramesh; Wu, 2009). O RMCR, de um modo geral:

Percebe-se que essas reformas de saúde orientadas para o mercado criaram um problema de acesso aos cuidados para os chineses. Principalmente pela desoneração do governo com os gastos em saúde, como revelou o Ministério da Saúde da China ao dizer que em 2000 estes custos tinham aumentado para um nível muito dispendioso, mesmo para as famílias de renda média, sem qualquer forma de subsídio. Mais de 63% dos pacientes urbanos não procuravam atendimento hospitalar quando necessário, e a principal razão para isso foi o médico ser caro (Liu; Emsley; Dunn, 2013). Segundo Blumenthal e Hsiao (2005), isso foi determinado pela modificação do sistema de salários para os médicos, em que se incluiu bônus variáveis decorrentes das vendas de medicamentos e serviços de maior custo que o médico realizasse para o hospital. Como consequência houve um boom nos gastos globais com saúde, sendo que o encargo com medicamentos chegou à metade da despesa em 2002.¹¹ E nos anos posteriores os custos de saúde continuaram a aumentar acentuadamente, como se observou em 2009, sendo o gasto privado da China com a saúde 49,9% do gasto total, enquanto no Reino Unido, no mesmo ano, foi de 16,4%. Aliás, os problemas de saúde não somente causavam dificuldades à população chinesa, mas também representavam riscos políticos para o governo:

Uma das iniciativas do governo central da China, ao perceber a gravidade do problema, em 2007, foi confiar a nove organizações – inclusive o Banco Mundial, a Organização Mundial da Saúde, Universidade de Pequim e o Instituto de McKinsey – as recomendações para a reforma do sistema de saúde. Posteriormente, em março de 2008, o primeiro-ministro Wen Jiabo, em discurso, anunciou um aumento de 25% nos gastos governamentais com a saúde. Nessa linha, duas propostas de reforma merecem destaque: a primeira tratava de um aumento substancial de orçamento para os hospitais públicos e outras instalações de saúde de propriedade pública, para que pudessem prestar serviços básicos de forma gratuita ou a preços substancialmente reduzidos.¹²A segunda proposta previa a expansão do seguro de saúde subsidiado pelo governo para cerca de 80% da população que não estava coberta por qualquer forma de seguro¹³ (Ramesh; Wu, 2009). De acordo com esses autores, há indícios claros de que as duas propostas foram as diretrizes orientadoras das reformas elaboradas pelo governo chinês atualmente.

Uma característica comum a ambas propostas de reformas é que elas se concentraram em aumentar as despesas de saúde pública como uma solução para os problemas que o país enfrentava nessa área. E na avaliação de Ramesh e Wu (2009) gastar mais dinheiro podia parecer fácil no contexto das crescentes receitas do governo chinês, porém o aumento dos gastos públicos em saúde não levaria necessariamente a melhores resultados. A expansão planejada de seguro de saúde, sem dúvida, poderia melhorar o acesso aos cuidados de saúde, mas questões críticas de eficiência, qualidade dos serviços e sustentabilidade financeira dos mesmos permaneciam sem solução.

Uma alternativa apareceu em fevereiro de 2008, quando o governo anunciou um subsídio de seguro premium de pelo menos 40 Yuan para cada morador urbano sem seguro, (Ramesh, Wu, 2009; Dong, 2009). Entretanto, para Liu, Emsley e Dunn (2013) foi em abril de 2009 que o governo chinês lançou sua reforma da saúde em larga escala, com a intenção de restabelecer o sistema universal que iria fornecer cuidados básicos de saúde acessíveis a todos. Para atingir esse objetivo o governo ampliaria o financiamento da saúde por meio de orçamentos central e local. O governo central comprometeu-se a gastar 850 bilhões de Yuan na fase inicial plano de implementação, no triênio de 2009-2011. Duas estratégias foram concebidas e propostas para alcançar esse objetivo: a primeira foi estabelecer um sistema de seguro de saúde pública para que todos os chineses fossem contemplados por um regime de seguro de saúde adequado; a segunda foi a reforma dos hospitais públicos, que voltariam a desempenhar o papel-chave que tinham sob o regime maoísta.

Segundo Yip e Hsiao (2009), as finalidades dessa iniciativa consistiam em: 1) expandir a cobertura do seguro saúde visando a sua universalidade até 2011, estimulando a adesão aos seguros voluntários do Regime de Medicina Cooperativa Rural (RMCR) e do regime de Seguro de Saúde Básico (RSSB); 2) aumentar o gasto governamental com saúde pública, sobretudo nas regiões de baixa renda, de modo a homogeneizar os dispêndios nas diferentes regiões; 3) constituir centros de saúde para os cuidados de atenção primária; 4) estabelecer reformas no mercado farmacêutico; e 5) realizar projetos-pilotos nos hospitais públicos.

De acordo Liu, Emsley e Dunn (2013) e com Keyong Dong (2009) foram reimpostos reimplantados seguros de saúde pública pela reforma de abril de 2009, compreendendo quatro regimes e os seus respectivos públicos-alvo. O primeiro deles foi o Regime de Seguro de Governo (RSG). Como já dito, estabelecido pela primeira vez no início de 1950, o RSG cobriria novamente a população institucional, incluindo funcionários do governo (servidores públicos), funcionários públicos (pessoal militar) e a população acadêmica (professores e alunos). O segundo foi o Regime de Seguro do Trabalho (RST). Também estabelecido no início de 1950, o RST cobriria a população no emprego formal, quer de empresas estatais, quer do setor privado. O terceiro foi o Regime de Segurança Social Urbano (RSSU). Criado a partir de 2000, o RSSU cobriria a população que vivia em áreas urbanas ou em cidades não cobertas pelo RSG ou RST – por exemplo, os trabalhadores autônomos, os desempregados e os reformados. Sua finalidade principal:

O quarto foi o Regime de Medicina Cooperativa Rural (RMCR), que cobriria a população rural. A autoridade administrativa local que ficou responsável pelos regimes de seguro de saúde pública foi o Departamento do Trabalho e Segurança Social, enquanto a autoridade central foi dada ao Ministério do Trabalho e da Segurança Social. Os quatro sistemas formados por contribuições tripartites – o indivíduo, o empregador (ou do governo local para RSSU) e o governo central.

Quanto ao acesso aos serviços de saúde, o sistema de seguro de saúde pública dividiu os cuidados entre Men Zhen (inclui cuidados primários e quaisquer tratamentos que não envolvessem hospitalização) e Zhu Yuan (cuidado hospitalizado). Ao primeiro, o regime deposita certa quantia de dinheiro em uma base anual e emite um cartão de cuidado integrado (IC) para cada um dos seus segurados. O segurado pode usar esse cartão para cobrir os produtos farmacêuticos (medicamentos) e os custos de seus cuidados de não hospitalização. Se os custos de medicamentos extrapolarem o depósito no cartão de IC antes de sua renovação anual, o segurado tem de pagar o este excedente de seu próprio bolso. Além disso, qualquer depósito remanescente no cartão de IC no tempo de sua renovação anual pode ser transportado para o ano seguinte. Pacientes com doenças crônicas, como diabetes e distúrbios da tireoide, podem solicitar subsídio extra no seu cartão para cobrir os custos com medicamentos de uso diário. O método de pagamento por cartão de IC só foi aceito por profissionais de saúde normalmente instituídos nos hospitais públicos e locais (Liu; Emsley; Dunn, 2013).

Para o Zhu Yuan, o sistema de seguro de saúde realizou arranjo com os prestadores de cuidados de saúde (designados aos hospitais públicos locais), de forma que o pagamento da conta fosse feito diretamente aos hospitais, de acordo com a percentagem fixada de pagamento a ser realizado pelo sistema de seguro de saúde. Ao mesmo tempo, como destacam alguns autores, houve problemas associados a essa política:

Os resultados da pesquisa citada indicam que a reforma de saúde em abril de 2009 foi no caminho de alcançar o objetivo de oferecer cuidados básicos de saúde a preços acessíveis para a população em geral do país. No entanto, apresenta um limite de acesso, pois é intrínseco à política de hospitais públicos e tipicamente locais, impedindo a inserção dos segurados aos hospitais não vinculados à rede: hospitais não locais e não públicos:

Portanto, há evidências de que existem desigualdades no acesso aos cuidados de saúde e nos resultados dos serviços de saúde no sistema chinês. Porém, de forma a minimizá-las, autores como Hipgrave et al. (2012) ressaltam que, em julho de 2011, o Conselho de Estado da República Popular da China demandou a padronização de cuidados primários, a implantação de programas de saúde pública, a educação comunitária, a participação em sistemas de financiamento de saúde e a manutenção de prontuários individuais, como novas funções a serem incorporadas pelas instituições médicas em nível local. Esse novo sistema contribuiu para a acessibilidade da população chinesa, inclusive aos usuários/participantes das regiões mais empobrecidas no país. E dada a dimensão geográfica e populacional da China esse fato caracteriza-se como uma grande conquista (Liu; Emsley; Dunn, 2013, p. 65).

Outra iniciativa do conselho foi destinar 22 bilhões de yuan para a construção de um sistema de gerenciamento de informações de saúde, a ser implementado entre 2011 e 2015. Esse sistema de dados dos provedores e das instalações de saúde até o nível das aldeias (com a proposta de ser alimentado em tempo real) propiciará informações que subsidiarão os tomadores de decisão e os gestores de saúde, visando à expansão da cobertura dos seguros de saúde até 2020. (Liu; Emsley; Dunn, 2013).

Essas experiências e pretensões do governo central em relação ao sistema de saúde (universal), especialmente a partir das reformas de 2009, demonstram os compromissos com os cuidados de saúde para a população em geral, sendo os maiores desafios da China: 1) manter essas conquistas; 2) garantir a sustentabilidade do sistema recém-estabelecido em um longo prazo; 3) combater as desigualdades na saúde, considerando as enormes dívidas do setor público; e 4) atender à crescente demanda por cuidados de saúde devido às mudanças demográficas e tecnológicas (Liu; Emsley; Dunn, 2013).

Em busca de soluções para os desafios impostos à política de saúde, observa-se que há um debate aberto no próprio governo sobre os métodos de sua efetivação e dos regimes de saúde. A “esquerda” defende hoje o sistema francês de distribuição baseada no princípio da solidariedade entre trabalhadores e diferentes gerações – que se prepara para o longo caminho do socialismo -, enquanto a “direita” prefere o sistema dos EUA, que divide os trabalhadores e transfere o risco do capital para o trabalho. Mas, o que se observa até o momento em relação à política de saúde e seus regimes é a influência francesa (antes da crise do Estado providência, ou seja, até a década de 1970):

Apesar de suas diferentes perspectivas estruturantes, a política de saúde chinesa e francesa apresentam características comuns: a intervenção do Estado na regulação do mercado e os estabelecimentos públicos de saúde. Distingue-se, assim, da política norte-americana, que dá ênfase à atenção em saúde abordada como problema individual, devendo suas necessidades ser satisfeitas pelo mercado privado ou pela família. Apenas os pobres e incapazes de competir no mercado recebem alguma forma de intervenção (por tempo determinado) nas instituições de saúde subsidiadas pelo governo (Romero, 1998; Conill, 2008).

Cabe ressaltar ainda que a política de saúde chinesa não somente é influenciada pela cultura europeia (neste caso, a França), mas também pode influenciar algumas reformas no Sistema Nacional de Saúde (NHS, na sigla em inglês) do Reino Unido, conforme afirmam Liu, Emsley e Dunn (2013), sendo as experiências das reformas de saúde promovidas na China desde a década de 1980 uma fonte valiosa de aprendizagem política e lição para a coalizão de governo britância. Em particular, destaca-se na experiência chinesa a liberdade quase ilimitada ao hospital público para levantar fundos em seus programas de reformas orientadas para o mercado através de sistema de regulação eficaz e poderoso. Implicações que contribuiriam para a o Reino Unido abolir a cobertura arbitrária de renda do paciente privado no NHS Foundation Trusts (PPI Cap), de modo a lutar contra as desigualdades na saúde e garantir o bom comportamento do provedor de serviços de saúde.

Numa tentativa de análise geral, as reformas mostraram inovações e compromissos do governo central quanto aos cuidados em saúde voltados à população chinesa, distinguindo-se historicamente com relação ao grau de cobertura, às fontes de financiamento e, consequentemente, ao alcance de integração entre os financiadores e os prestadores proprietários dos serviços. A nosso ver, não se caracterizam pela implementação de um projeto de contrarreforma ao projeto soberano da China (“o socialismo com características chinesas”), pois não se implantou um desmonte de suas políticas com base nas diretrizes neoliberais. Mas, é verdade que as reformas foram influenciadas por perspectiva ocidental europeia, especialmente o sistema de saúde francês (antes da “crise” do seu Estado providência).

Entretanto, observou-se que na era de Mao a política de saúde caracterizou-se pelo alto nível de provisões dos serviços de saúde a uma população de baixa renda. Todos os equipamentos e infraestrutura dos provedores de saúde tinham caráter público, de propriedade coletiva ou estatal, ancorados em parâmetros estabelecidos pela planificação central, sob a responsabilidade dos governos locais, provinciais e central (Ministério da Saúde). A fonte de financiamento da saúde eram as contribuições em uma estrutura descentralizada (governo, empresas estatais, organizações coletivas – comunas e cooperativas). O modelo de gerenciamento e administração estava organizado em três sistemas de segurança social: Regime de Seguros Governamental (RSG) para os funcionários do governo; Regime de Seguro do Trabalho (RST) para a população urbana; e o Sistema Médico Cooperativo (SMC) para a população rural. A maioria dos chineses encontrava-se coberta por um desses regimes e a saúde população obteve uma significativa melhora.

Após as reformas da era de Deng Xiaoping, que desencadearam o fim das comunas e a reestruturação das empresas estatais, uma série de reformas de saúde alterou gradualmente o sistema de saúde universal e coletiva maoista, comprometendo o caráter coletivo das contribuições, com a intenção de tornar os usuários de saúde “cooperantes” com o governo no financiamento da saúde. Outra iniciativa refere-se à natureza do acesso aos equipamentos e às infraestruturas, pois houve um esforço por parte do governo em introduzir o mecanismo de mercado em hospitais públicos. Como resultado: 1) o governo reduziu seu financiamento; 2) os hospitais públicos receberam liberdade quase ilimitada para captar fundos, cobrando contas médicas dos pacientes; 3) os regimes de saúde instituídos na era maoista foram abandonados ou reestruturados de maneira gradual até a década de 1980; e 4) houve diminuição do acesso da população aos cuidados de saúde por não apresentar qualquer forma de cobertura.

Esse contexto foi alterado com as reformas em 1998 e na década de 2000, quando o governo central instituiu e introduziu em novos moldes os regimes de saúde da era maoísta: Regime de Seguro de Governo (RSG); Regime de Seguro do Trabalho (RST); Regime de Segurança Social Urbano (RSSU); e Regime de Medicina Cooperativa Rural (RMCR). Essas iniciativas objetivam expandir a cobertura do seguro saúde com vistas à universalidade, aumentar o gasto governamental com saúde pública, sobretudo nas regiões de baixa renda, de modo a homogeneizar os dispêndios nas diferentes regiões; constituir centros de saúde para os cuidados de saúde primária; estabelecer reformas no mercado farmacêutico; e realizar projetos-pilotos nos hospitais públicos, de maneira que estes voltassem a desempenhar a função que tinham no regime maoísta. Quanto ao financiamento, este passou a se caracterizar por contribuição tripartite (o indivíduo, o empregador e governo – local e/ou central). A administração e o gerenciamento foram descentralizados, porém, em outro arranjo, já que o Departamento do Trabalho e Segurança Social ficou responsável pela administração local, enquanto a autoridade central foi dada ao Ministério do Trabalho e da Segurança Social.

Apesar das mudanças de direção na política de saúde registradas nos anos entre 1970 e 1980, essas reformas se distinguem da era maoísta (ideologia igualitária), pois seus pilares se pautam por duas propostas essenciais, que consistem: 1) no aumento de orçamento para os hospitais públicos e outras instalações de saúde de propriedade pública, visando à prestação de serviços básicos de saúde de forma gratuita ou a preços substancialmente subsidiados; e 2) na expansão planejada do seguro de saúde subsidiado pelo governo para cerca de 80% da população que não estava coberta por qualquer forma de seguro de saúde. Essas propostas representam um avanço no acesso da população aos cuidados de saúde, mas também apresentam desafios de longo prazo, principalmente que tange à sustentabilidade financeira.

E, por fim, apesar de toda a reestruturação que sofreu a política de saúde chinesa, esta não se configura como um processo de “americanização”. Mas não há dúvidas de que houve um retrocesso em comparação com o período de Mao, retrocessos esses que consistem em uma influência ocidental e europeia na constituição de seu sistema de segurança social e, por conseguinte, nos regimes de saúde.